하지정맥류 하룻밤 입원해도 실손보험은 통원 처리

대법원이 하지정맥류 시술 후 하루 넘게 병원에 머문 경우도 '통원'으로 확정하면서, 낮병동 시술 전반의 실손보험금 입원 인정 기준이 한층 좁아졌다. A씨는 2023년 3월 하지정맥류 시술을 받고 통증 때문에 다음 날 새벽까지 병원에 머물렀지만 보험사는 입원비 지급을 거부했다. 법원은 약관상 입원을 '지속적인 관찰과 치료가 필요한 상태'로 좁게 해석했다고 매일경제가 전했다.

낮병동 시술은 왜 하루 더 있어도 통원으로 처리되나

낮병동 시술은 원래 오전에 들어가 오후에 퇴원하는 방식이다. 그런데 시술 부위 통증이나 붓기가 가라앉지 않으면 병원에서 하룻밤 더 머무는 환자가 나오는데, 정작 병실 침대에서 밤을 보내도 보험사는 이를 '입원'이 아니라 '통원'으로 처리해 왔다.

서울중앙지방법원은 약관상 입원을 '의사가 진료상 필요하다고 인정하는 경우로, 스스로 안정을 취하기 어려워 병원에 머무르며 계속적인 진료를 받아야 하는 상태'로 정의했다. 단순히 병원에 며칠 머물렀다는 사실만으로는 이 요건을 충족하지 못한다는 것이다.

이 기준에 따라 법원은 하지정맥류 시술 후 통증 때문에 하루 더 머문 것만으로는 계속적인 관찰과 치료가 필요한 입원으로 볼 수 없다고 판단했다. 병원에 머문 시간의 길이가 아니라 그 상태의 성격이 관건이라는 것이다.

병원 체류 시간보다 지속적인 관찰과 치료 필요성이 입원 판정의 핵심임을 저울로 설명했다.

2010년 가입한 A씨, 2023년 하지정맥류 시술 후 무슨 일이 있었나

A씨는 2010년 7월 질병으로 입원하면 최대 5000만원까지 치료비를 보장받는 실손의료비보험에 가입했다. 2023년 3월 21일 하지정맥류 치료를 위해 병원을 찾아 오후 3시 13분부터 35분간 한쪽 다리 시술을 받았다.

시술 부위 통증이 가라앉지 않아 병원에 남았고, 다음 날 새벽 나머지 시술을 받은 뒤에야 퇴원했다. 병원에 머문 시간은 하루가 조금 넘었다. A씨는 이를 입원으로 보고 보험사에 입원의료비를 청구했다.

보험사는 하지정맥류 시술이 통상 몇 시간이면 끝나고 당일 귀가가 가능한 시술이며, 통증으로 하루 더 머문 사정만으로는 계속적인 관찰과 치료가 필요한 입원이라 볼 수 없다며 채무부존재확인 소송을 먼저 냈다.

• 보험 가입: 2010년 7월, 질병 입원시 최대 5000만원 보장
• 시술일: 2023년 3월 21일, 오후 3시 13분부터 35분간 시술
• 병원 체류: 하루가 조금 넘음(다음 날 새벽 나머지 시술 후 퇴원)
• 최종 확정: 2026년 6월 대법원 심리불속행 기각

2010년 보험 가입부터 2023년 시술과 2026년 대법원 확정까지의 경과를 하나의 시간축으로 압축했다.

내 실손보험금 청구는 무엇이 달라지나

실손보험 가입자가 낮병동 시술 후 통증이나 회복을 이유로 병원에 하루 더 머물렀다면, 이제는 그 사실만으로 입원의료비를 받기 어려워졌다는 뜻이다. 청구 전 진료기록에 '지속적인 관찰과 치료가 필요했다'는 근거가 구체적으로 남아 있는지부터 확인해야 한다는 것이 이번 판결이 주는 실질적인 변화다.

한세영 법무법인 한앤율 변호사는 "시술 후 하루 이틀 병원에 머물렀다고 해서 곧바로 입원으로 인정되는 것은 아니라는 점이 이번 판결로 다시 한 번 확인됐다"며 "관건은 병원에 머문 시간의 길이가 아니라 지속적인 관찰과 치료가 필요할 정도의 상태였는지 여부"라고 말했다.

다만 그는 "시술 후 부작용이나 합병증으로 실제 입원치료에 준하는 처치를 받았다면 사정이 다를 수 있다"며 진료 기록을 통해 그 부분을 구체적으로 확인할 것을 조언했다. 즉 출혈이나 감염 같은 심각한 부작용이 있었다면 개별 사정에 따라 입원으로 인정될 여지는 남아 있다.

여러 시술이 같은 통원 판정 흐름에 놓였음을 자동 도장 기계와 컨베이어벨트로 나타냈다.

백내장·줄기세포 시술도 같은 잣대를 받았다

이번 판결은 하지정맥류 시술 하나에 그치는 문제가 아니다. 앞서 백내장 다초점렌즈 삽입술을 통원으로 봐야 한다는 대법원 판단이 먼저 나왔고, 그 뒤 척추신경성형술이나 무릎 자가골수 줄기세포 주사 같은 시술에서도 보험사들은 입원이 아닌 통원으로 실손의료비를 지급해 왔다.

이런 소송에서 소비자가 이긴 사례도 있었지만, 대부분은 약관상 통원에 해당한다는 결론으로 끝났다. 이번 하지정맥류 판결로 그 흐름은 한층 굳어질 것으로 매일경제는 전했다.

A씨의 항소는 올해 2월 서울고등법원에서 기각됐고, 대법원도 6월 심리불속행으로 상고를 기각하면서 판단은 그대로 확정됐다. 개별 시술 하나의 판례가 아니라 낮병동 시술 전반에 적용되는 기준으로 자리 잡은 셈이다.

입원 인정 가능성을 높이려면 진료기록에 남겨야 할 근거와 부작용 예외를 체크리스트로 정리했다.

입원으로 인정받으려면 무엇을 준비해야 하나

관건은 병원에 머문 시간이 아니라 그 시간 동안 실제로 '지속적인 관찰과 치료'가 필요했는지를 진료기록으로 입증하는 일이다. 단순히 통증을 이유로 하루 더 있었다는 사실만으로는 입원비를 인정받기 어렵다.

출혈이나 감염 같은 심각한 부작용이 있었다면 입원 인정 여지가 남아 있다는 점도 함께 기억할 부분이다. 이 경우 담당 의료진에게 부작용의 경과와 처치 내용을 진료기록에 구체적으로 남겨 달라고 요청하는 것이 청구 시 도움이 된다.

보험사 입장에서는 이번 판결로 불필요한 보험금 지급 리스크를 줄일 근거가 하나 더 생긴 셈이다. 실제로 관련종목 코너에서는 삼성화재와 DB손해보험이 이번 판결로 실손보험 손해율 개선에 도움이 될 것으로 언급됐다.

양반개미 기자 · 정책·위험 분석 기자서학개미 캐릭터 기자 · AI 보조 및 편집진 검토 투자 유의사항

이 기사는 법원 판결과 보험 약관 해석을 전달한 것으로 투자 권유가 아니다. 실손보험금 지급 여부는 개별 진료기록과 향후 판례에 따라 달라질 수 있고, 언급된 보험사 주가 흐름에 대한 판단과 책임은 투자자 본인에게 있다.