금감원, 태아보험 해지 제동…"임산부 병력 무관"

금융감독원은 14일 임신부의 태아와 무관한 질병력을 미리 알리지 않았다는 이유로 태아보험 계약 전체를 해지하는 행태에 과도한 불이익을 주지 말라고 보험사에 당부했다. 실제 한 보험사는 첫째 출산 때 응급 제왕절개를 알리지 않았다는 이유로 둘째 태아보험을 통째로 해지했다가, 금감원 조정으로 자녀 관련 계약만 유지하게 됐다.

왜 태아보험이 통째로 해지됐나

태아보험은 출생할 자녀의 위험을 주로 보장하면서도, 청약 시점에는 임신부에게 '계약 전 알릴 의무'를 지운다. 태아 자체가 아니라 엄마의 건강 정보를 심사에 쓰는 구조라서다.

이 구조에서 분쟁이 생긴다. 태아와 직접 관련성이 낮은 임산부의 과거 질병력을 알리지 않았다는 사유로, 보험사가 태아보험 계약 자체를 해지하는 사례가 늘었다고 금감원은 밝혔다.

실제로 한 보험사는 임산부가 첫째 아이 출산 당시 응급 제왕절개 사실을 사전에 알리지 않았다는 이유로, 둘째 아이의 태아보험 계약 전체를 해지했다. 금감원은 이 사건을 분쟁 조정해 자녀 관련 계약은 그대로 유지하도록 했다.

금감원은 무엇을 당부했나

금감원은 14일 '보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회'를 열고 이 같은 분쟁 사례와 감독 방향을 안내했다. 기존 소비자보호 부서장 간담회에서 보상 부문까지 참석 대상을 넓힌 자리였다.

핵심은 '계약 전 알릴 의무 위반'을 근거로 소비자에게 과도한 불이익을 주지 말라는 것이다. 태아와 무관한 정보 미고지로 보장 자체를 통째로 날리는 결과를 막겠다는 취지다.

간병인보험은 왜 허위청구 논란에 휘말렸나

환자 가족을 간병인으로 등록해 놓고 실제로는 간병을 하지 않는 허위 청구가 늘면서, 보험사가 정상적으로 간병을 받은 환자에게까지 입증을 과도하게 요구하는 부작용이 나타났다.

금감원은 이런 선의의 피해를 줄이기 위해, 보험상품을 설계하는 단계부터 '보험금 관련 제3자 리스크' 발생 가능성을 전사적으로 검토하라고 강조했다. 상품 개발 시 소비자보호·보험금 심사 부서 의견을 반영하는 협의체 운영이 사례로 제시됐다.

과도한 의료자문은 어떻게 보험금 지급을 늦추나

일부 보험사는 대학병원의 자문 결과가 이미 있는데도 추가 자문을 요구하거나, 자문 병원을 한정해 소비자의 선택권을 제한하는 방식으로 보험금 지급을 지연시켰다. 매일경제는 최상급 대학병원에서 뇌혈관 협착질환을 진단받은 환자에게도 검사 결과를 신뢰할 수 없다며 재자문을 요구한 사례를 들었다.

금감원은 의료자문을 의학적 판단이 어려운 경우로 한정하고, 자문을 요청하기 전에 주치의 소견과 치료 기록을 면밀히 검토하라고 주문했다. 대상 병원 목록도 소비자에게 제공하고 충분히 설명하라는 조건을 달았다.

체외충격파·도수치료 풍선효과는 어떤 상태인가

지난 6월 수립한 체외충격파 치료 분쟁조정 기준과 관련한 보상업무 사례도 이날 함께 안내됐다. 체외충격파 치료는 통상 주 1회로 보상이 한정되는데, 환자 일정상 7일이 채 지나지 않아도 평균 주 1회에 해당하면 보상하도록 하는 방식이다.

동시에 도수치료가 관리급여로 지정된 뒤 신장분사 치료로 영수증을 발급해 고액을 청구하는 풍선효과가 나타나고 있다는 우려도 나왔다. 금감원은 보건당국과 공조해 이 풍선효과와 보험사기에 대응하고, '요양병원 페이백' 조사에도 협력할 계획이라고 밝혔다.

이 조치가 보험 계약자의 돈에 닿는 지점

이번 당부는 새 법령이 아니라 감독 방향 제시라서 당장 모든 보험사의 관행을 바꾸는 강제력은 없다. 하지만 태아보험처럼 계약자가 통제할 수 없는 제3자(태아·간병인·자문의)의 사정 때문에 보장 전체가 날아가는 구조를, 금감원이 분쟁 키맨 제도로 계속 들여다보겠다고 밝힌 점은 눈여겨볼 대목이다.

결국 이번 사례가 보여주는 건 보험 계약에서 '누구의 정보를 근거로 누구의 보장을 해지하는가'라는 기준이 아직 회사마다 다르게 적용되고 있다는 사실이다. 금감원이 회사별·유형별 분쟁 동향을 계속 점검하겠다고 밝힌 만큼, 태아보험이나 간병인보험에 가입한 계약자라면 계약 전 알릴 의무의 범위가 자신의 보장과 실제로 관련 있는 항목인지를 따져볼 필요가 있다.

이 기사는 금감원의 감독 방향 안내를 다룬 것으로 특정 보험 상품의 가입·해지를 권유하지 않는다. 보험 계약 전 알릴 의무의 범위와 분쟁 조정 결과는 개별 계약 조건에 따라 달라질 수 있으므로 실제 판단은 계약서와 보험사 확인을 거쳐야 한다.